法律依据：

《中华人民共和国保险法》第二十一条　投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十二条　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

以案释法：

 案件来源：

甘州区人民法院受理的谢某某1等诉中国人民人寿保险股份有限公司张掖市中心支公司人身保险合同纠纷案[（2010）甘民初字第2653号]。

甘肃省高级人民法院审理的中国人民人寿保险股份有限公司张掖市中心支公司再审申请案[(2011)甘民申字第361号]。

案情简述：

谢某某2于2010年1月21日续保安祥意外伤害保险，该保险责任为被保险人在保险期限内如发生人身意外伤害包括身故、残疾、烧伤等保险事故时，保险人向被保险人或其指定的受益人赔付人身意外身故、残疾、烧伤的基本保险金额60000元。

2010年2月6日，谢某某2在家中死亡。

原告谢某某1妻子滚某某向被告通知后，被告于次日派人对原告家人进行了调查了解，滚某某称其到谢某某2房中为其生火取暖时，发现谢某某2已倒地死亡。

被告认为谢某某2并非意外伤害导致死亡，拒绝赔付。

 

一审法院争议焦点：

一、谢某某2是否系遭受意外伤害死亡。

谢某某2所投保险是意外伤害保险，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的身体受到伤害的客观事件。

本案原告未提供任何证据证明谢某某2系遭受意外伤害死亡，仅口头陈述谢某某2死亡不属于保险条款中的免责事由，被告应予赔偿。

对此，一审法院认为，谢某某2所投保险是意外伤害保险，只有在遭受意外伤害的前提下导致死亡，并且不属免责条款列举的事由时，保险人承担保险责任，现谢某某2死亡是否由意外伤害导致，原告不能举证证明，因其主张缺乏依据，原审法院不予支持。

一审判决：判决驳回原告谢某某1、谢某某3、谢某某4、谢某某5的诉讼请求。

谢某某1等人不服一审判决，提起上诉。

二审认为：

一、投保人谢某某2生前与人寿公司签订的安祥意外伤害保险合同即安祥卡保险合同合法有效。

二、保险条款中约定了12种免责情形，谢某某2的身故情形不属其中。

三、保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

据此，资料和证明的提供需以投保人、被保险人及受益人能够提供为限，保险人要求受益人提供的证明和资料不能超出受益人的能力范围。

该义务的设定是以受益人对保险事故发生方面的信息具有优势为前提的。

四、本案中，被保险人独居一室，被发现倒地死亡，死亡是否因意外事故导致，作为受益人的原告在其能力范围内无法证明。

况且，保险公司在告知死者家属被保险人不是因意外伤害导致的死亡而拒赔的同时，又向死者家属出具索赔所需的材料清单，且清单中没有要求家属提供属意外伤害导致死亡的证明或资料。

而是在原告安葬死者后，向保险公司索赔时，保险公司以原告不能证明被保险人的死亡属意外伤害导致。

但保险公司对死者家属称述的被保险人死亡时倒地的状态未提出异议，而倒地死亡的状态就不能排除被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的身体受到伤害导致死亡的可能。

再者，在保险公司未及时通知受益人补充提供资料的情况下，又以原告不能提供证明拒赔，违背保险法的规定。

二审裁判结果

一、撤销甘州区人民法院（2010）甘民初字第2653号民事判决；

二、被上诉人人寿保险公司向上诉人谢某某1、谢某某3、谢某某4、谢某某5赔付保险金60000元，于判决生效后10日内履行。

中国人民人寿保险股份有限公司张掖市中心支公司不服张掖市中级人民法院（2010）张中民终字第530号民事判决，向甘肃省高院申请再审

再审意见：

一、根据法律规定，本案被申请人作为受益人在得知被保险人谢某某2死亡后，及时通知申请再审人，已依法完成了出险后自己应尽的通知义务。

二、对于在提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务上，应以投保人、被保险人及受益人能够提供为限，保险人要求受益人提供的证明和资料不能超出受益人的能力范围，该义务的设定是以受益人对保险事故发生方面的信息具有优势为前提。

三、保险人在保险事故发生后应对保险事故进行调查核实，依法负有对被保险人谢某某2之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对谢某某2之死作死因鉴定的义务。

但其却未以任何形式向相关鉴定机构申请对被保险人之死作死因鉴定，而且在告知被申请人谢某某2不是因意外伤害导致死亡而拒赔的同时，也没有及时一次性要求被申请人补充提供谢某某2属意外伤害导致死亡的证明或资料。

却在被申请人安葬谢某某2后向其索赔时，又以被申请人不能证明被保险人的死亡属意外伤害导致而拒绝理赔。

由此可见，申请再审人的行为不仅未尽到保险人的合同和法定义务，也与保险法的立法精神相悖，其主张被保险人之死不属于本案所投保险的保险事故主张无相关事实和证据，依法不能成立。

四、依照“谁主张，谁举证”的原则，应由其对此承担举证不能的法律后果，即推定被保险人谢某某2之死属于本案所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。

高院裁定：驳回中国人民人寿保险股份有限公司张掖市中心支公司的再审申请。

律师意见：

1、保险事故发生后，被保险人应及时向保险人报案，并配合保险人提供保险理赔证据材料，查明保险事故发生事实，防止因材料不足遭遇拒赔风险；

2、保险事故发生后应与保险人协商理赔所需材料，并取得书面材料目录。防止因时间长遗忘部分材料或因长时间部分材料灭失无法获取从而遭遇保险拒赔困扰。

本文作者：陈龙，上海骥路律所合伙人

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