《中华人民共和国保险法》第二十七条　未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

以案释法：

案件来源：

上海市第二中级人民法院受理的（2016）沪02民终7261号中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司与李豪宇人身保险合同纠纷二审民事判决书。

案情简述：

1、2012年11月21日，投保人李坤峰向平安人寿公司投保平安智胜人生终身寿险(万能型)，智胜人生主险的保险金额200,000元，保险期间为终身。被保险人为李坤峰，身故保险金受益人为李豪宇，李坤峰与李豪宇系父子关系。投保人、被保险人李坤峰于2012年11月21日签署“电子投保确认书”，确认上述人身保险投保书中被保险人信息、健康信息及其他告知内容属实。。

2、2014年7月24日至同年7月28日，被保险人李坤峰于安徽省亳州市人民医院住院治疗，主要诊断为肾功能不全，其他诊断为双肾积水、双肾萎缩。在出院记录中记载“患者因排尿困难12年，肾功能不全半年入院”。入院记录中记载“患者12年前因排尿困难、双肾积水，诊断神经源性膀胱，在河南某医院行膀胱手术”。安徽省亳州市人民医院于2016年1月31日出具诊断证明书，证明患者李坤峰于2014年7月24日至同年7月28日在该院住院治疗，诊断病症为肾功能不全、双肾积水。2014年8月13日，被保险人李坤峰向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请就其住院治疗的保险事故进行理赔，在理赔申请书中记载的事故为，时间“2014年7月11日”，地点“南京军区南京总医院”，原因“双肾多发性结石伴双肾积水”，详细经过见出院记录。同时，李坤峰向平安人寿公司、平安人寿上海分公司提交“中国人民解放军南京军区南京总医院出院记录”及该院住院收费票据一张，金额计38,145.40元。据此，平安人寿公司、平安人寿上海分公司向李坤峰支付保险金9,000元。

3、被保险人李坤峰又以其2014年9月就医的情况向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔。平安人寿上海分公司于2014年11月18日出具理赔决定通知书，告知被保险人李坤峰因其涉及保险欺诈，平安人寿上海分公司作出解除保险合同并不退还保险费的决定。2015年3月18日，中国人民解放军南京军区南京总医院住院处出具证明，称经查实，患者李坤峰曾在该院门诊就诊，未在该院住院治疗，无任何住院信息。

4、一审庭审中李坤峰家属确认，李坤峰于2014年7月在中国人民解放军南京军区南京总医院就医，但是没有住院治疗，提供的相关住院记录以及发票均系伪造的。2015年7月20日，被保险人李坤峰因呼吸系统衰竭死亡。李豪宇向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔身故保险金遭拒，遂起诉至法院。

一审法院认为：

1、第一，投保人、被保险人李坤峰在涉案的保险合同关系内确实存在投保时未如实告知既往病史以及提供虚假保险申请理赔材料的情况。根据安徽省亳州市人民医院的病历记载，李坤峰在投保前曾患有XXX疾病，属于人身保险投保书中“健康告知”栏E项的询问范畴。但是，投保人李坤峰在投保时却就有无病史填写了“无”的答案，其行为属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的未履行如实告知义务的情形。此外，李坤峰于2014年8月向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔时，提供了虚假的住院就医凭证，并就此获得了部分理赔款，其行为应当属于欺诈，据此获得的理赔款应当返还平安人寿公司、平安人寿上海分公司。

2、虽然被保险人存在不当行为，但保险人并不能因此获得解除合同的权利。首先，李坤峰存在未如实告知的情况，但是平安人寿公司、平安人寿上海分公司并未依法行使针对未如实告知的合同解除权。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人因投保人未如实告知而获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。涉案的保险合同签订于2012年11月21日。而至诉讼，平安人寿公司、平安人寿上海分公司未以李坤峰未如实告知为由行使过合同解除权，因此，平安人寿公司、平安人寿上海分公司已丧失针对未如实告知的合同解除权。

其次，李坤峰提交虚假理赔材料的行为并不属于保险人可以解除合同的理由。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。但是本案中，李坤峰虽然未在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，但是在同一时间段其确实在安徽省亳州市人民医院住院就医，的确发生了保险事故。而且，在李坤峰提供虚假的在南京就医的材料而获得理赔后，其并未就同一时期在安徽省亳州市人民医院就医的情况再次向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔。李坤峰的该项行为并不属于法律规定的“谎称发生保险事故”的情况，其实质也不是骗取保险金的行为。故平安人寿公司、平安人寿上海分公司并不能据此获得解除合同的权利，平安人寿上海分公司以理赔决定书的形式作出的解除保险合同并不退还保险费的意思表示无效。

但是，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，由此致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。庭审中李豪宇亦表示，平安人寿公司、平安人寿上海分公司已赔付的9,000元可于其诉请中予以扣除。

3、被保险人李坤峰已身故，符合合同约定的保险事故，平安人寿公司、平安人寿上海分公司应当按约予以赔偿。由于平安人寿上海分公司的合同解除行为无效，涉案的保险合同仍然有效，合同各方均应按约继续履行。现被保险人李坤峰已身故，属于合同约定的保险事故，平安人寿上海分公司亦应按约承担保险责任，向合同约定的受益人，即李豪宇给付相应的保险金。。

一审判决：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、中国平安人寿保险股份有限公司应于判决生效后十日内支付李豪宇保险金191,000元。

二审认为：

1、本案中投保人提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗的时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致，且根据在案证据，李坤峰2014年7月在安徽省亳州市人民医院住院治疗实际花费的费用也远低于虚假理赔资料记载的数额，故投保人李坤峰伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度，而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故。因此，投保人李坤峰以一个根本未发生的保险事故向保险人申请理赔，应理解为构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为，保险人依法有权解除保险合同。一审法院认为投保人以虚构的保险事故代替真实保险事故理赔后，未再以真实保险事故重复申请理赔，即不属于“谎称发生了保险事故”的观点，有所不当，本院予以纠正。

2、上诉人认为本案主险与附加险之间构成主合同与从合同的关系，保险人对附加险行使解除权的效力不应及于主险合同。本院认为，从合同本身具有从属性，必须依附于主合同而存在，而本案附加险与保证合同等从合同性质不同，主险与附加险系一个整体，是同一保险法律关系下包含的不同险种，保险合同双方也仅签订了一份保险合同，健享人生A附加险是该合同的一部分，平安人寿上海分公司在理赔决定通知书也明确解除保险合同，而未区分附加险或主险。而且，投保人未履行如实告知义务，本身亦属于欺诈的行为，平安人寿上海分公司以被保险人涉及保险欺诈解除保险合同，并无不当。因此，上诉人的该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。平安人寿上海分公司解除系争保险合同的行为发生法律效力。鉴于系争保险合同在投保人身故前已经解除，故保险人无需承担保险责任，受益人要求保险人给付身故保险金的诉讼请求，于法无据，不予支持。

3、本院审理期间，平安人寿公司、平安人寿上海分公司明确出于人道主义考虑，自愿给付李豪宇50,000元，于法无悖，本院予以准许。

二审裁判结果：

一、撤销上海市静安区人民法院(2015)静民四(商)初字第6458号民事判决；

二、驳回李豪宇要求中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司给付身故保险金人民币200000元的诉讼请求；

三、中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付李豪宇人民币50000元。

律师意见：

1、当事人谎称发生了保险事故，保险人不仅有权解除合同，并不退还保险费，严重的可能会构成保险诈骗罪；

2、保险人发现存在解除保险合同事宜，应当依据保险法及时解除保险合同，防止因未依法解除保险合同，导致承担赔偿责任

本文作者：陈龙，上海骥路律所合伙人

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